La complémentaire santé

La complémentaire santé est un contrat d’assurance, dont le principe est de compléter tout ou partie de vos dépenses de santé. En fonction des garanties souscrites, la complémentaire santé calcule les montants de ses prises en charge à partir de vos bordereaux de décomptes émanant de votre caisse d’assurance-maladie ou à l’appui de vos factures de soins, lorsqu’ils ne sont pas conventionnés. Par exemple, une facture d’honoraires d’ostéopathie.

Quelques rappels :

En tant que particulier, assujéti au Régime Général de la Sécurité Sociale, vous avez à votre disposition :

• Soit une complémentaire santé collective à caractère obligatoire, financée au moins à 50%, jusqu’à intégralement par votre employeur ( Article 83 du CGI )

• Soit une complémentaire santé individuelle, souscrite à titre privé, une fois devenu retraité

• Soit une complémentaire santé individuelle, souscrite à titre privé, en tant qu’étudiant ou sans emploi

En tant que professionnel indépendant, assujéti au Régime Social Indépendant (RSI), vous avez à votre disposition :

• Soit une complémentaire santé collective à adhésion facultative, financée par vous-même ou votre entreprise ( loi Madelin )

• Soit une complémentaires santé individuelle, souscrite à titre privé, une fois devenu retraité

En tant que chef d’entreprise, que vous ayez vous-même le statut d’Indépendant ou de Salarié, vous avez désormais l’obligation de souscrire à une mutuelle collective pour l’ensemble de vos salariés, votre entreprise devant financer au minimum 50% de la cotisation !

Les modes de remboursement :

Dans tous les cas, quels que soient leurs formes, les modes de remboursements sont de deux types :

• En pourcentage applicable sur la base de remboursement de l’assurance maladie

• Sous la forme d’un forfait pour des soins non remboursés par l’assurance maladie

Des exemples :

Prenons un exemple simple, en notant bien que la quasi totalité des contrats de complémentaire santé intègrent le remboursement de l’assurance maladie dans leur calcul :

• 1 consultation d’un médecin  spécialiste en secteur 3, vous facturant 70 € d’honoraires

base de remboursement du Régime Obligatoire (BRSS) : 28 € qui se verra pris en charge à hauteur de 70%, soit 19,60 €
Si votre complémentaire santé vous garanti 200% du BRSS, son remboursement sera en réalité de 200% – 70% = 130%
Soit 28 € x 130 % = 36,40 € et il restera alors à votre charge  14 €

• 1 consultation d’un médecin ostéopathe, non remboursé par la sécurité sociale, pour laquelle votre complémentaire santé prend en charge 5 séances de 35 € par an, vous les versera sur présentation de la facture originale du médecin.

Voilà comment fonctionne la complémentaire santé. D’où l’intérêt de ne souscrire seulement à une formule dont les garanties répondront au plus près à la réalité de vos besoins !

S’assurer, bien sur, mais inutile de se sur-assurer !

Evolution de la cotisation :

Plusieurs facteurs ont une action directe sur l’augmentation de votre cotisation :

• Votre âge, tous les ans, ou de façon plus sensible, à chaque changement de génération ( tarif quinquennal )

• Votre lieu de résidence (zonier), chaque département dépendant d’une région tarifaire

• Les désengagements progressifs de niveau de protection de la sécurité sociale

• Les taxes et amendements législatifs, mis en place par les gouvernements qui se succèdent